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acquadimarea.
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Si chiama laparocele e si presenta a distanza dall’intervento in circa il 10 per cento delle incisioni chirurgiche addominali. Si tratta di un’ernia che si forma su una cicatrice esito di un intervento di chirurgia addominale. Può essere risolta con un intervento chirurgico, eseguito in modo tradizionale o per via laparoscopica. Ne parliamo con il dott. Uberto Fumagalli, responsabile della Sezione di Chirurgia Esofago-gastrica dell’Unità Operativa di Chirurgia Generale e Mininvasiva di Humanitas, diretta dal prof. Riccardo Rosati, e docente della Scuola Nazionale ACOI di Chirurgia Laparoscopica della Parete Addominale.
Un’ernia su una cicatrice
“I laparoceli – spiega il dott. Fumagalli – sono le ernie che compaiono su una cicatrice. In circa il 10% delle laparotomie, ossia delle incisioni chirurgiche addominali, nel corso del tempo si può formare un cedimento della parete muscolo-fasciale (al di sotto quindi della cute e del sottocute), attraverso il quale fuoriesce il peritoneo, lo strato più interno della cavità addominale. Il peritoneo non possiede capacità contenitiva e pertanto fuoriesce dalla porta erniaria che si è formata, costituendo il ‘sacco’ del laparocele. Questa condizione patologica si manifesta clinicamente come un gonfiore che compare in corrispondenza della cicatrice chirurgica; può essere asintomatico o causare fastidio o dolore, soprattutto sotto sforzo.
Fattori predisponenti alla comparsa del laparocele sono l’età avanzata, il soprappeso o l’obesità, la pregressa infezione della ferita e la tipologia ed estensione della incisione chirurgica utilizzata: le incisioni di dimensioni maggiori si correlano con un rischio aumentato di laparocele.
I laparoceli possono andare incontro alle complicanze di tutte le ernie della parete addominale: hanno la tendenza a ingrandirsi, possono incarcerarsi e strozzarsi, possono determinare disturbi del trofismo del tessuto cutaneo che li ricopre.
La loro presenza rende spesso consigliabile una valutazione specialistica chirurgica per verificare la correttezza della diagnosi e stabilire l’eventuale indicazione chirurgica alla riparazione del difetto parietale”.
Due tipi di intervento
“Il trattamento chirurgico del laparocele prevede sostanzialmente due vie. La prima, quella tradizionale, utilizza la stessa cicatrice come via di accesso chirurgico: attraverso questa incisione si isolano il sacco peritoneale e la porta del laparocele; si riduce così il laparocele all’interno dell’addome e si posiziona una rete di materiale sintetico il cui scopo è quello rinforzare la parete nella sede in cui si è verificato il cedimento parietale.
Il principale svantaggio di questa tecnica è la possibilità che, a causa dell’ampio scollamento della parete addominale, si formi al di sotto degli strati superficiali, in corrispondenza della superficie di scollamento, un accumulo di secrezione sierosa la cui presenza richiede la permanenza, talvolta prolungata, di un drenaggio aspirativo. Questo tipo di intervento viene di solito utilizzato per laparoceli di grosse dimensioni.
La seconda soluzione, di recente introduzione nella pratica chirurgica, prevede l’utilizzo della chirurgia laparoscopica per accedere alla cavità peritoneale e quindi per visualizzare ‘dall’interno’ la zona di cedimento fasciale: utilizzando 3 o 4 piccole incisioni chirurgiche addominali, eseguite sulla superficie laterale dell’addome, è possibile introdurre nella cavità addominale di telecamera e strumenti chirurgici. Attraverso questo accesso, dopo aver ridotto il contenuto del laparocele, si procede al posizionamento intraperitoneale di una rete che viene fissata alla parete addominale con delle graffette elicoidali metalliche.
Si tratta di un procedimento mini-invasivo che presenta vantaggi in termini di dolore post-operatorio, degenza e tempi di ripresa delle normali attività quotidiane e lavorative. Tuttavia, come detto, è una metodica di recente introduzione e al suo utilizzo si deve ricorrere, a nostro parere, solo nell’ambito di studi clinici controllati. Le indicazioni migliori a questa procedura sembrano essere quelle dei laparoceli di piccole dimensioni. La critica che viene spesso rivolta a questa metodica riparativa consiste nel fatto che si trasforma in ‘intra-addominale’ un intervento chirurgico di riparazione della parete addominale. D’altra parte l’esplorazione completa di tutta la cicatrice dal suo versante peritoneale consente spesso di individuare laparoceli a porte multiple, di difficile diagnosi clinica. Queste considerazioni fanno si che la scelta della via d’accesso per la riparazione di un laparocele debba essere valutata attentamente nei singoli casi al fine di poter verificare quella che meglio si adatta alle condizioni specifiche del singolo paziente e del singolo laparocele”.
Ed ancora:
Il laparocele (per gli anglosassoni ernia post-laparotomica) rappresenta una grave complicanza post operatoria caratterizzata dalla fuoruscita dei visceri contenuti nella cavità addominale attraverso una breccia della parete formatasi in fase di consolidamento cicatriziale di una ferita laparotomica. In questo si differenzia dall'ernia, che si fa strada invece attraverso orifizi o canali anatomici e quindi pre-esistenti. Si manifesta in circa il 2% delle laparotomie ed interessa più frequentemente le ferite longitudinali.
La parete addominale é costituita, procedendo dall'interno verso l'esterno, dal peritoneo, dalla struttura muscolo fasciale e dalla cute. La sua sintesi chirurgica deve rigorosamente rispettare questi strati in base al principio generale che i punti di sutura vanno dati su tessuti e piani anatomici analoghi. Ciò vale a conferire alla parete la robustezza necessaria a sopportare la pressione endo-addominale soprattutto durante la fase di cicatrizzazione della ferita. Tuttavia se nell'immediato decorso post operatorio si instaura una infezione del sito chirurgico con coinvolgimento dello strato muscolo fasciale quest’ultimo ne risulta indebolito ed un eventuale cedimento totale o parziale dei suoi punti di sutura porta alla formazione di una breccia, anche minima, a livello della quale la tenuta della parete addominale rimane affidata soltanto al peritoneo ed alla cute.
Progressivamente ed in tempi variabili in questa area di debolezza, spinti dalla pressione presente nella cavità addominale, finiranno con l'insinuarsi segmenti di visceri mobili (intestino tenue ed alcuni segmenti del colon) contenuti in un sacco di origine peritoneale. Si formerà quindi un'ernia post laparotomica, che diventando sempre più voluminosa si farà strada nel piano sottocutaneo, lasso, creandovi una cavità, spesso plurisaccata, nella quale possono arrivare a dislocarsi ampie porzioni di intestino così da formare tumefazioni di grandezza variabile, a volte mostruose .
Le condizioni più frequenti che predispongono alla formazione di un laparocele sono:
* infezione del sito chirurgico
* aumenti improvvisi della pressione endo-addominale nell’immediato decorso post operatorio: vomito, tosse, sforzi.
* malattie generali come il diabete
* inadeguatezza del materiale di sutura, errori di tecnica chirurgica.
* alcuni tipi di laparotomia (tagli longitudinali piuttosto che obliqui o trasversali)
* presenza di entero stomie
CONSEGUENZE
Il laparocele, come l’ernia, è costituito da un involucro, il sacco peritoneale ed un contenuto, di solito intestino che con delicate manovre di spremitura (manovra di riduzione per Taxis) può essere riposizionato in cavità addominale rimanendovi o fuoriuscendo subito dopo o al primo sforzo. Aderenze possono formarsi tra questi visceri, tra essi ed il sacco e tra quest'ultimo e le pareti della cavità sottocutanea in cui si fa strada. In questo caso il contenuto del laparocele diventa irriducibile; in altre circostanze la massa erniata è talmente cospicua da avere difficoltà a rientrare in addome avendovi perduto, come si dice, il "diritto di domicilio".
Il laparocele determina sulla dinamica respiratoria conseguenze che possono diventare drammatiche nelle ore successive alla sua risoluzione chirurgica per i seguenti motivi:
* La muscolatura della parete addominale é costituita lateralmente dai muscoli obliquo esterno e obliquo interno e anteriormente dai muscoli retti. La loro contrazione determina un aumento della Pressione endo-addominale che spingendo in alto il diaframma contribuisce alla fase espiratoria della respirazione. In presenza di laparoceli voluminosi tale meccanismo risulta fortemente limitato.
* Nel corso della fase inspiratoria l'abbassamento per contrazione del muscolo diaframmatico viene normalmente bilanciato dalla Pressione addominale determinata dalla contropressione della parete addominale. Nel laparocele questa risposta è insufficiente.
* Dopo la correzione chirurgica dei grandi laparoceli il riposizionamento di cospicue masse di intestino in un addome non più abituato a contenerle determina un incremento repentino e continuato dei valori pressori. Ne consegue una risalita stabile del diaframma che crea le premesse per un grave squilibrio dinamico della respirazione.
CLINICA E DIAGNOSI
Il laparocele si presenta come una "tumefazione" di varia grandezza evidente nel sottocute. Può manifestarsi in corrispondenza della cicatrice chirurgica ma può presentarsi anche dislocato rispetto ad essa per la caratteristica del laparocele di farsi strada nelle aree sottocutanee più lasse. La tumefazione può presentarsi liscia o bozzoluta, di consistenza molliccia o pastosa a seconda del tipo di intestino erniato. In relazione alla manovra di riduzione per taxis, che va effettuata sempre con estrema delicatezza per evitare danni alle anse, il laparocele può essere riducibile in cavità addominale o irriducibile, così come contenibile o non contenibile se fuoriesce immediatamente.
Una volta ridotto l'intestino in cavità spesso è possibile apprezzare la breccia attraverso la quale si è fatto strada e che può essere anche di diametro sorprendentemente ridotto rispetto al volume della massa erniata. La cute sovrastante può presentare zone assottigliate attraverso le quali è talora possibile osservare i movimenti vermicolari tipici della peristalsi intestinale o ascoltarne i borborigmi.
La diagnosi clinica, semplice, é basata sulla evidenza di una tumefazione, con particolari caratteristiche, in presenza di una cicatrice chirurgica, qualche volte anche distante. Nella preparazione all'intervento si rivela molto utile una TAC della parete e lo studio accurato della dinamica respiratoria.
COMPLICANZE
Sono quelle tipiche delle ernie:
* Irriducibilità (per aderenze tra intestino ed intestino, intestino e sacco peritoneale, sacco peritoneale e cavità sottocutanea)
* Strangolamento (grave condizione patologica, conosciuta anche come occlusione intestinale, legata all'arresto della progressione del contenuto liquido, solido o gassoso dell'intestino. La causa può essere funzionale quando l'ileo consegue ad una paralisi della muscolatura propria dell'intestino con blocco della peristalsi o meccanica quando dovuto ad un ostacolo vero e proprio.)
TERAPIA CHIRURGICA
La terapia è chirurgica e consiste nella:
* Isolamento, preparazione ed apertura del sacco peritoneale.
* Identificazione e liberazione del contenuto del sacco (intestino, epiploon)
* Riposizionamento in cavità addominale delle anse intestinali e dell'epiploon.
* Escissione del sacco e chiusura del suo moncone (chiusura dello strato peritoneale).
* Ricostruzione della parete con plastica dello strato muscolo aponevrotico.
* Escissione della cute esuberante e sua chiusura.
L’intervento nel caso di laparoceli voluminosi o recidivi è piuttosto indaginoso. Già la lisi delle aderenze può costituire un tempo complesso ma la difficoltà maggiore è nella ricostruzione della parete, in particolare dello strato muscolo-aponevrotico, quando vi siano ampie perdite di sostanza. Un tempo anche interventi tecnicamente corretti potevano avere risultati deludenti e le recidive erano frequenti. Oggi invece è possibile correggere questi difetti di parete utilizzando materiale protesico tipo MARLEX (polipropilene), GORE-TEX (politetrafluoroetilene espanso) o DUALMESH che risultano determinanti nella tenuta della plastica. Si tratta di Patch, reti o toppe, costruite con materiale biocompatibile che all'occorrenza possono essere messe anche a diretto contatto con l'intestino senza che si formino aderenze. L' evoluzione tecnologica, di pari passo con quella video-assistita, ha fatto si che nuove generazioni di protesi composite e/o parzialmente riassorbibili (Composix EX - Preceed), possano essere posizionate in addome in laparoscopia. Questa tecnica può essere impiegata in oltre il 50 % di tutti i difetti parietali, con indubbio miglioramento del comfort e riduzione dei tempi di recupero delle normali abitudini di vita e con abbassamento del tasso di recidiva. La preparazione del paziente a questi interventi deve essere sempre molto accurata e prevedere, in particolare, una adeguata fisiochinesi respiratoria che abitui l'organismo alla nuova condizione in cui verrà a trovarsi.
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Cath.Corse.
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buongiorno vado subito ad esporre il mio problema/quesito, mia mamma è stata operata per un'ernia e dopo vari sbagli tra cui la perforazione dell'intestino e tre operazioni per rimediare...si è ritrovata con la fuoriscita dell'intestino e dopo un' ecografia con contrasto siamo venuti a conoscenza che tra i vari errori le è stato anche reciso il muscolo/li che tengono l'intestino al suo posto, il chirurgo da noi contattato in un primo momento ci aveva consigliato un intervento chirurgico con l'introduzione di una retina che contenesse il tutto,ma venuto a conscenza della recisione di questo/sti muscoli é sorto il problema di dove attaccarsi con la retina... potete aiutarmi? ringraziandovi anticipatamente aspetto notizie Piera . -
romiNA 71.
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Cara Piera mentre mi documentavo sulla patologia laparocele ho letto il tuo messaggio...la mia mamma è stata operata proprio stamani presso l'ospedale santa chiara di PISA da un valente chirurgo specializzato in argomento ovvero dott MARIONI dell'equipe prestigiosa del dott BUCCIANTI...CERCA INFORMAZIONI SUL SITO EQUIPE DOTT BUCCIANTI. La mia mamma oggi dopo un intervento durato più del previsto ha finalmente eliminato il problema anche se accusava gran dolore...informati e se vuoi qualche notizia inviami una mail mi fa piacere aiutarvi. ROMINA
IL MIO INDIRIZZO [email protected]. -
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salve mia suocera è stata appena operata e volevo chiedere se è normale che gli hanno fatto 3 anestesie locali xkè non prendeva e poi chi hanno messo qulche medicinale nel lavaggio dopodiche lei non ricorda piu nulla l'hanno operata venerdì alle 16 e sabato mattina a mezzogiorno gia l'hanno fatta uscire nonostante non stesse proprio bene ed ha dormito x tre giorni consecutivi lamentandosi sempre di un forte dolore allle spalle poi gli è salita la febbre e nonostante iniziasse a scendere la sera ha iniziato a sclerare parlando dal sonno scusate se ho parlato con parole mie ma non so bene i termini potete aiutarmi a capire se è tutto normale??? grazieeee . -
IMMACOLATA D'ANGELO.
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MI SONO OPERATA DI PAROCELLE UN MESE FA IN LAPAROSCOPIA E ADESSO DOPO UN MESE HO LO STESSO GONFIORE CHE AVEVO PRIMA DI OPERARMI ...VORREI SAPERE DOPO QUANTO TENPO QUESTO GONFIORE SPARIRA E IO POTRO VEDERE IL MIO ADDOME NORMALE.....PERCHE SULLA MIA PANCIA C'E UN PALLONE COME LO AVEVO PRIMA DI OPERARMI E QUESTO MI FA STARE MOLTO PREOCCUPATA SPERO CHE POSSIATE DARMI UNA RISPOSTA NELL'ATTESA VI RINGRAZIO DELLA VOSTRA DISPONIBILITA . -
mischelle.
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l anno scorso mia madre e stata posta al l operazione della laporacella ma nn ne andata bene .questanno l hanno rioperata di nuovo ma ha avuto complicazioni e gli anno messo anche il catedrre eletrico ma come mai ancora abbimo problemi ??? . -
marletta antonino.
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sono affetto di laporicele xifo-ombellicale . -
marletta antonino.
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sono affetto di laparocele xifo-ombelicale dopo intervento di resezione laparotomica dell'angolo colico sinistro per perforazione iatrogena in corso di colonscopia cosa devo fare operazione fatta dal dott. Fumagalli al'ospedale Humanitas . -
marletta antonino.
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desidererei un incontro col professore fumagalli che mi a operaato per valutare la situazione operazione fatta il22 11 2011 e il mio attuale stato di salute sono gia stato al pronto soccorso ma non o risolto niente di concreto grtazie per vostra risposta . -
figliapreoc.
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salve mio padre è stato operato di splenectomia a un anno dall'intervento si è formato un laparocele sotto il sito chirurgico, lui però si lamenta tanto per un dolore retroperitoneale al lato dell'intervento infatti la notte non riesce a dormire in posizione laterale più di due tre ore in posizione laterale e deve mettersi in posizione prona per trovare un po di sollievo. volevo chiedere se questo dolore è collegato a quest'ernia oppure è causato da altre cose.
attendo una vostra risposta grazie mille. -
MaryRosy.
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Buon giorno,il 17.06 2010 ho avuto taglio cesareo segmentario transperitoneale demoliatore x placenta previa centrale,il 14.07.2011 sono stata operata di laparocele sovraombelicale conposizionamento di mesh di 30x30,il 24.10.2012 un'altro intervento recidiva di laparocele mediano ,ieri 04.11,2012 sono stata dal Proff.che mi ha operata e diagnosticato Re-laparocele del terzo superiore della ferita laparotomica di circa 13 cm....................vi scrivo perche' non ne posso piu' ho 31 anni e chiedo se qualcuno mi possa aiutare evitando questo 4° intervento!!!!!attendo con ansia una risposta grazie . -
Rita Arata.
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salve, circa 9 anni fa sono stata operata di un carcinoma all'endometrio con isterectomia totale.Conseguenza di tale operazione ne è risultato una grave laporocele che per paura non ho più tenuto in considerazione,visto le chemio e la lunga degenza a letto causa dell'insorgere di una nuova malattia il diabete.Oggi sto discretamente ma le conseguenze sono invalidanti perché non riesco più a fare lunghi tragitti a piedi e spsso non mi reggo in posizione eretta .ogni anno faccio controlli all'addome e altro, proprio recentemente ho fatto una ecografia addominale e l'ecografa siè preoccupata di consigliarmi un intervento.Anche se ho molta paura di finire in rianimazione o....... vorrei capirci di più ed essere rassicurata.Ilpost operatorio della prima operazione è stato per me debilitante,non sono ricca e non mi posso permettere una eventuale badante.Potreste consigliarmi un centro dove mi aiutino prima a dimagrire ,peso 118 kg , e poi mi assistano dopo l'operazione. grazie Arata Rita .